La stimolazione auricolare del nervo vago nella cura della Fibromialgia

La fibromialgia è una sindrome cronica complessa, reumatologica, multisistemica e multifattoriale che è caratterizzata prevalentemente da dolore diffuso che interessa i muscoli, i legamenti, i tendini e le articolazioni, da disturbi del ritmo sonno-veglia, da disturbi del tono dell'umore con ansia generalizzata e depressione, da disturbi cognitivi e da rigidità muscolare. Si associano spesso sintomi come l’astenia, l’affaticamento e la stanchezza cronica tipici della Sindrome da Fatica Cronica, la Cefalea, la sindrome del colon irritabile e i disturbi di memoria a breve termine e di concentrazione.

Le terapie convenzionali con l'uso di farmaci come duloxetina, pregabalina, milnacipran offrono un sollievo parziale e sono gravate da effetti collaterali come sonnolenza, vertigini, nausea, aumento del peso, seccheza delle fauci. Anche l'uso di cannabis terapeutica a base di cannabidiolo (CBD) ha possibili effetti collaterali: altera le funzioni epatiche in particolare la detossificazione epatica, crea interazioni farmacologiche, ad esempio aumenta le concentrazioni di SSRI negli adolescenti e la co-somministrazione di CBD e SSRI aumenta il rischio di tosse, diarrea, vertigini e affaticamento . Una revisione sistematica ha stimato che la prevalenza dei disturbi da uso di cannabis terapeutica è stimata al 25%. Questo rischio potrebbe essere più elevato nelle persone con dolore cronico non oncologico, disturbi mentali o disturbi da uso di sostanze. Da qui la ricerca di approcci alternativi non farmacologici come la neuromodulazione vagale che non prevede ne l'assunzione di farmaci, ne le problematiche di interazioni farmacologiche.

La sindrome fibromialgica è caratterizzata da una sensibilizzazione centrale con aumentata sensibilità al dolore e con ipoattività parasimpatica e iperattività simpatica). La stimolazione auricolare del nervo vago (atVNS) non invasiva, rappresenta un approccio promettente e innovativo nella gestione della fibromialgia perchè agisce sui tre sistemi fisiopatologici principali, proponendosi come terapia complementare alle strategie multimodali già esistenti (come l'esercizio fisico, assunzione di farmaci CBD ed altri farmaci) e come alternativa terapeutica nei pazienti che non possono assumere farmaci e CBD.

Il nervo vago ha connessioni afferenti ed efferenti prevalentemente con 4 nuclei:

• Nucleo del Tratto Solitario (NST)
• Nucleo Ambiguo (NA)
• Nucleo Spinale Trigeminale (SpV)
• Nucleo Motore Dorsale (DMN or DMV)

Il vago è il principale mediatore del sistema parasimpatico e la stimolazione auricolare del nervo vago, oltre ad incrementare fenomeni di plasticità neuronale, modula la secrezione di neurotrasmettirori chiave come la serotonina, l'acido gamma-aminobutirrico (GABA) e la noradrenalina, spesso disregolati nella fibromialgia e in altre sindromi dolorose croniche. In definitiva la atVNS modula:

• la risposta infiammatoria centrale e periferica favorendo la transizione delle cellule della microglia dallo stato pro infiammatorio M1 a quello anti-infiammatoria M2, riducendo il rilascio di citochine pro-infiammatorie come IL1β, IL6, TNFα, e aumentando invece i mediatori anti-infiammatori e di fattori neurotrofici come IL4, IL10, BDNF, TGFβ;
• il rilascio di neurotrasmettitori* incrementando* sia quello della *Serotonina *con effetti positivi sul tono dell'umore, sulla regolazione dell'ansia, sullo stress, sia quello della Dopamina e della Noradrenalina con effetti sulle funzioni conigtive, sull'attenzione, vigilanza; inoltre potenzia il rilascio del GABA, principale neurotrasmettitore inibitorio con conseguente modulazione dei recettori NMDA (si modula l'iperattivazione dei recettori NMDA e i fenomeni di eccitossicità del glutammato);
• la* sensibilità al dolore *attraverso la modulazione dei neuroni serotoninetgici e noradrenergici discententi;
• l*'asse intestino-cervello*, regolando il microbiota intestinale e l'infiammazione intestinale correlata spesso con la disbiosi intestinale.

In un recente studio di stimolazione auricolare del nervo vago propio su persone affette da fibromialgia, i pazienti hanno ricevuto per 5 giorni a settimana per 4 settimane, trattamenti di 30 minuti di stimolazione auricolare del nervo vago tramite un dispositivo che emetteva una stimolazione elettrica non invasiva attraverso degli elettrodi applicati al trago dell'orecchio sinistro ad una frequenza di 20Hz. L'intensità della stimolazione è stata regolata individualmente durante ogni sessione di trattamento in base alla soglia sensoriale del paziente.

Al termine della sessione dei trattamenti, è stato osservato un miglioramenti dei 3 principali aspetti fisiopatologici della fibromialgia con riduzione statisticamente significativa della gravità dei sintomi, della disfunzione autonomica e della elaborazione sensoriale e cognitiva attraverso la valutazione di questionari FIQR, COMPASS-31, PDQ e CSI-9.

A differenza dei trattamenti farmacologici, la tVNS agisce sulle disfunzioni neurobiologiche sottostanti, sui circuiti centrali del dolore, sopprimendo la trasmissione nocicettiva sia a livello del midollo spinale che nelle strutture sovraspinali con conseguente riduzione della percezione del dolore cronico.

Le evidenze disponibile sono ancora preliminari ma consistentemente favorevole per il miglioramento della qualità del sonno, dell'impatto globale della malattia e della regolazione autonomica. I prossimi anni, con i grandi RCT in corso, si chiarirà definitivamente il ruolo terapeutico della stimolazione auricolare del nervo vago nella cura della Fibromialgia